1. 1.山東五彩龍投資有限公司棲霞市笏山金礦“1·10”重大爆炸事故
   

2021年1月10日13時(shí)13分許，山東五彩龍投資有限公司棲霞市笏山金礦發(fā)生爆炸事故，造成11人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失6847.33萬元。發(fā)生原因是，笏山金礦井下違規(guī)混存炸藥、雷管，井口實(shí)施罐籠氣割作業(yè)產(chǎn)生的高溫熔渣塊掉入回風(fēng)井，碰撞井筒設(shè)施，彈落到一中段馬頭門內(nèi)亂堆亂放的炸藥包裝紙箱上，引起紙箱等可燃物燃燒，導(dǎo)致雷管、導(dǎo)爆索和炸藥爆炸。

主要教訓(xùn)：一是井下違規(guī)混存炸藥、雷管。山東五彩龍公司長期違規(guī)購買民用爆炸物品，違規(guī)在井下設(shè)置爆炸物品儲存場所，且炸藥、雷管和易燃物品混合存放。二是違規(guī)進(jìn)行氣焊切割作業(yè)。進(jìn)行氣焊切割作業(yè)時(shí)未確認(rèn)作業(yè)環(huán)境及周邊安全條件，井筒提升與井口氣焊違規(guī)同時(shí)作業(yè)。三是安全管理混亂。笏山金礦對施工單位的施工情況尤其是民用爆炸物品儲存、領(lǐng)用、搬運(yùn)及爆破作業(yè)情況管理缺失，對外包施工隊(duì)以包代管，只包不管，未按照規(guī)定報(bào)告生產(chǎn)安全事故；施工單位未按規(guī)定配備專職安全管理人員和技術(shù)人員，作業(yè)人員使用偽造的特種作業(yè)操作證；事故發(fā)生當(dāng)日井下作業(yè)現(xiàn)場沒有工程監(jiān)理。四是地方黨委政府履行安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任不力。未認(rèn)真督促相關(guān)部門依法履行民用爆炸物品、非煤礦山安全生產(chǎn)監(jiān)督管理相關(guān)職責(zé)，棲霞市黨委政府對事故遲報(bào)瞞報(bào)。地方有關(guān)部門監(jiān)管責(zé)任未有效落實(shí)。

2.黑龍江凱倫達(dá)科技有限公司“4·21”較大中毒窒息事故

2021年4月21日13時(shí)43分，黑龍江省綏化市安達(dá)市黑龍江凱倫達(dá)科技有限公司在三車間制氣釜停工檢修過程中發(fā)生中毒窒息事故，造成4人死亡、9人中毒受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失873萬元。發(fā)生原因是，在4個(gè)月的停產(chǎn)期間，制氣釜內(nèi)氣態(tài)物料未進(jìn)行退料、隔離和置換，釜底部聚集了高濃度的氧硫化碳與硫化氫混合氣體，維修作業(yè)人員在沒有采取任何防護(hù)措施的情況下，進(jìn)入制氣釜底部作業(yè)，吸入有毒氣體造成中毒窒息。救援過程中，救援人員在沒有采取防護(hù)措施的情況下多次向釜內(nèi)探身、呼喊、拖拽施救，致使現(xiàn)場9人不同程度中毒受傷。

主要教訓(xùn)：一是涉事企業(yè)法律意識缺失、安全意識淡薄。未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，違規(guī)組織受限空間作業(yè)，作業(yè)前作業(yè)人員未申請受限空間作業(yè)票。二是安全風(fēng)險(xiǎn)辨識和隱患排查治理不到位。凱倫達(dá)公司未按規(guī)定要求開展自檢自查，未辨識出三車間制氣釜檢修存在氧硫化碳和硫化氫混合氣體中毒窒息風(fēng)險(xiǎn)，未制定可靠防范措施。三是安全管理混亂。凱倫達(dá)公司未按規(guī)定設(shè)置分管安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人，安全管理制度不完善，未建立安全風(fēng)險(xiǎn)管控制度。四是涉事企業(yè)對作業(yè)人員崗位培訓(xùn)不到位，應(yīng)急處置能力嚴(yán)重不足。未組織開展應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)及演練，作業(yè)現(xiàn)場未配備足夠的應(yīng)急救援物資和個(gè)人防護(hù)用品。五是地方黨委政府未統(tǒng)籌好發(fā)展和安全的關(guān)系。安全發(fā)展理念不牢，紅線意識不強(qiáng)，化工項(xiàng)目準(zhǔn)入門檻低且把關(guān)不嚴(yán)，在安全基礎(chǔ)薄弱、安全風(fēng)險(xiǎn)管控能力不足的情況下，盲目承接異地轉(zhuǎn)移的高風(fēng)險(xiǎn)化工項(xiàng)目。

3.湖北十堰艷湖社區(qū)集貿(mào)市場“6·13”重大燃?xì)獗ㄊ鹿?/strong>

2021年6月13日6時(shí)42分許，湖北省十堰市張灣區(qū)艷湖社區(qū)集貿(mào)市場發(fā)生燃?xì)獗ㄊ鹿?，造?6人死亡，138人受傷，其中重傷37人，直接經(jīng)濟(jì)損失約5395.41萬元。發(fā)生原因是，天然氣中壓鋼管嚴(yán)重腐蝕導(dǎo)致破裂，泄漏的天然氣在集貿(mào)市場涉事故建筑物下方河道內(nèi)密閉空間聚集，遇餐飲商戶排油煙管道排出的火星發(fā)生爆炸。

主要教訓(xùn)：一是安全隱患排查整治不深入不徹底。涉事燃?xì)夤艿栏脑鞎r(shí)違規(guī)將管道穿越集貿(mào)市場涉事故建筑物下方，形成重大事故隱患。十堰東風(fēng)中燃公司持續(xù)5年未對集貿(mào)市場下方河道下面相對危險(xiǎn)的區(qū)域開展巡線。十堰市燃?xì)庵鞴懿块T先后開展多次專項(xiàng)整治，均未發(fā)現(xiàn)并排除重大隱患。二是應(yīng)對突發(fā)事件能力不足。從群眾報(bào)警到爆炸發(fā)生長達(dá)1小時(shí)，十堰東風(fēng)中燃公司及其現(xiàn)場巡查處突人員未能及時(shí)疏散群眾，未按預(yù)案設(shè)立警戒、禁絕火源、疏散人群，未立即控制管道上下游兩端的燃?xì)忾y門、保持管道內(nèi)正壓，在未消除燃爆危險(xiǎn)的情況下向相關(guān)救援人員提出結(jié)束處置、撤離現(xiàn)場的錯(cuò)誤建議。三是涉事企業(yè)主體責(zé)任嚴(yán)重缺失。十堰東風(fēng)中燃公司對130次燃?xì)庑孤﹫?bào)警、管道壓力傳感器長時(shí)間處于故障狀態(tài)等系統(tǒng)性隱患熟視無睹；任命未取得執(zhí)業(yè)資格考核合格證的人員分管安全生產(chǎn)工作；任命從未參加過業(yè)務(wù)培訓(xùn)，不了解巡線職責(zé)，不會使用燃?xì)鈾z漏儀的人員擔(dān)任巡線班組負(fù)責(zé)人。四是安全執(zhí)法檢查流于形式。燃?xì)夤芾聿块T對燃?xì)馄髽I(yè)執(zhí)法檢查121次，但未對違法行為實(shí)施過一次行政處罰。

4.四川邑豐食品有限公司“6·13”較大中毒和窒息事故

2021年6月13日10時(shí)30分許，四川省成都市大邑縣四川邑豐食品有限公司污水處理站發(fā)生一起有限空間中毒和窒息事故，造成6人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失542萬元。發(fā)生原因是，作業(yè)人員準(zhǔn)備抽排污泥暫存池內(nèi)的污水和污泥漿時(shí)，未采取任何安全防護(hù)措施，池內(nèi)硫化氫等有毒有害氣體逸出并積聚，作業(yè)人員吸入硫化氫等有毒有害氣體導(dǎo)致中毒和窒息，施救人員盲目施救導(dǎo)致事故擴(kuò)大。

主要教訓(xùn)：一是涉事企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度不到位，新改擴(kuò)項(xiàng)目未批先建，建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施“三同時(shí)”未落實(shí)。二是有限空間作業(yè)安全管理缺失，邑豐食品公司未建立有限空間管理臺賬，未落實(shí)有限空間作業(yè)票審批制度以及有限空間作業(yè)“先通風(fēng)、再檢測、后作業(yè)”要求，未開展有限空間作業(yè)前風(fēng)險(xiǎn)辨識和安全條件確認(rèn)，未對進(jìn)入有限空間作業(yè)人員進(jìn)行相應(yīng)的安全生產(chǎn)、應(yīng)急救援教育培訓(xùn)和安全風(fēng)險(xiǎn)提示，安全管理缺位、應(yīng)急處置失當(dāng)、員工盲目施救。三是地方政府落實(shí)黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任、屬地監(jiān)管責(zé)任和“三個(gè)必須”要求不到位，部分行業(yè)主管部門安全生產(chǎn)監(jiān)管職能和力量弱化，安全檢查流于形式，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)邑豐食品公司存在的違法違規(guī)建設(shè)問題。

5.河南商丘震興武館“6·25”重大火災(zāi)事故

2021年6月25日，河南省商丘市柘城縣震興武館發(fā)生火災(zāi)事故，造成18人死亡、11人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失2153.7萬元。發(fā)生原因是，震興武館臨街門面房一層北側(cè)住房閣樓下層房間內(nèi)使用蚊香不慎引燃紙箱、衣物等可燃物所致。

主要教訓(xùn)：一是消防安全主體責(zé)任不落實(shí)。震興武館沒有消防安全管理制度，經(jīng)營者及管理人員消防安全意識淡薄，對有關(guān)部門和單位檢查指出的火災(zāi)隱患未整改，未組織開展滅火和應(yīng)急疏散演練以及防火檢查巡查。二是彩鋼板加劇火災(zāi)危害。一層起火房間采用聚苯乙烯夾心彩鋼板隔斷，起火后迅速突破蔓延，大量高溫有毒煙氣涌入二層宿舍區(qū)，造成火災(zāi)快速蔓延和人員死亡。三是違規(guī)住宿經(jīng)營二合一。震興武館在不具備消防安全條件的情況下，在臨街門面房二層設(shè)置學(xué)員宿舍，違規(guī)集中住宿學(xué)員，由于沒有采取實(shí)體分隔，且只有一部敞開式內(nèi)樓梯，煙氣通過樓梯迅速向上蔓延。四是違規(guī)設(shè)置防盜窗。起火建筑二層?xùn)|側(cè)窗戶設(shè)置防盜窗，在樓梯被煙氣和火焰封堵后，房間內(nèi)人員無法通過窗戶逃生。五是地方政府消防安全責(zé)任落實(shí)不到位。對校外培訓(xùn)機(jī)構(gòu)監(jiān)管不力，發(fā)現(xiàn)無證辦學(xué)未采取措施依法取締，非法校外培訓(xùn)活動(dòng)長期存在；未認(rèn)真履行消防監(jiān)督檢查職責(zé)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正違規(guī)使用彩鋼板、安裝防盜網(wǎng)等嚴(yán)重安全隱患，偽造檢查記錄；未建立基層消防安全組織，網(wǎng)格化管理流于形式，指導(dǎo)開展群眾性消防工作不到位。

6.江蘇蘇州四季開源酒店“7·12”重大坍塌事故

2021年7月12日15時(shí)31分許，江蘇省蘇州市吳江區(qū)四季開源酒店輔房發(fā)生坍塌事故，造成17人死亡、5人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失約2615萬元。發(fā)生原因是，施工人員在無任何加固及安全措施情況下，盲目拆除了底層六開間的全部承重橫墻和絕大部分內(nèi)縱墻，致使上部結(jié)構(gòu)傳力路徑中斷，二層樓面圈梁不足以承受上部二、三層墻體及二層樓面?zhèn)鱽淼暮奢d，導(dǎo)致該輔房自下而上連續(xù)坍塌。

主要教訓(xùn)：一是房屋產(chǎn)權(quán)人未履行房屋使用安全責(zé)任人的義務(wù)，將事故建筑一樓裝飾裝修工程設(shè)計(jì)和施工業(yè)務(wù)發(fā)包給無相應(yīng)資質(zhì)的建筑公司；施工圖設(shè)計(jì)文件未送審查；在未辦理施工許可證的情況下擅自組織開工，改變經(jīng)營場所建筑的主體和承重結(jié)構(gòu)。二是施工單位在未依法取得相應(yīng)資質(zhì)的情況下承攬事故建筑裝修改造項(xiàng)目，并將拆除業(yè)務(wù)分包給不具有相應(yīng)資格的個(gè)人；未編制墻體拆除工程的安全專項(xiàng)施工方案，無相應(yīng)的審核手續(xù)；未對施工作業(yè)人員進(jìn)行書面安全交底并進(jìn)行簽字確認(rèn)。三是設(shè)計(jì)人員未取得設(shè)計(jì)師執(zhí)業(yè)資格，在未真實(shí)了解輔房結(jié)構(gòu)形式的情況下，提供錯(cuò)誤的拆墻圖紙，并錯(cuò)誤地指導(dǎo)承重墻的拆除作業(yè)。四是監(jiān)管部門對既有建筑改建裝修工程未批先建、違法發(fā)包等行為監(jiān)督管理存在漏洞。

7.廣東珠海興業(yè)快線（南段）一標(biāo)段工程石景山隧道“7·15”重大透水事故

2021年7月15日3時(shí)30分，廣東省珠海市香洲區(qū)興業(yè)快線石景山隧道右線施工過程中，掌子面拱頂坍塌，誘發(fā)透水事故，造成14人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失3678.677萬元。發(fā)生原因是，隧道下穿吉大水庫時(shí)遭遇富水花崗巖風(fēng)化深槽，在未探明事發(fā)區(qū)域地質(zhì)情況、未超前地質(zhì)鉆探、未超前注漿加固的情況下，不當(dāng)采用礦山法臺階方式掘進(jìn)開挖、小導(dǎo)管超前支護(hù)措施加固和過大的開挖進(jìn)尺，導(dǎo)致右線隧道掌子面拱頂坍塌透水。泥水通過車行橫通道涌入左線隧道，導(dǎo)致左線隧道作業(yè)人員溺亡。

主要教訓(xùn)：一是復(fù)雜地質(zhì)條件下的隧道施工風(fēng)險(xiǎn)意識較差，施工單位在隧道暗挖施工過程中未開展涌水量動(dòng)態(tài)監(jiān)測；在富水段開挖前未掌握超前地質(zhì)鉆探探測情況；未按超前地質(zhì)預(yù)報(bào)提示及時(shí)調(diào)整施工工法，開挖方式、超前支護(hù)措施和開挖進(jìn)尺均不符合相關(guān)規(guī)范及設(shè)計(jì)要求；未按規(guī)范要求配備聯(lián)動(dòng)報(bào)警系統(tǒng)，導(dǎo)致透水后無法及時(shí)通知相關(guān)人員撤離。二是監(jiān)理單位未按施工控制點(diǎn)及工序要求嚴(yán)格旁站監(jiān)理，不按規(guī)定在崗履職；對施工單位未按設(shè)計(jì)要求調(diào)整施工方法、擴(kuò)大開挖進(jìn)尺等安全隱患未及時(shí)督促整改。三是建設(shè)單位未向施工單位提供事發(fā)區(qū)域準(zhǔn)確、完整的地質(zhì)情況，施工期間未根據(jù)規(guī)定增加超前地質(zhì)鉆探項(xiàng)目；未就水庫放水事宜與水行政主管部門進(jìn)行協(xié)調(diào)，未取得水行政許可擅自在水利工程管理范圍和保護(hù)范圍內(nèi)施工。四是監(jiān)管部門對重點(diǎn)項(xiàng)目、危大工程、重點(diǎn)環(huán)節(jié)安全監(jiān)管不夠細(xì)致，對下穿水庫隧道施工的特殊性認(rèn)識不足，缺乏有針對性的監(jiān)管措施。

8.吉林長春李氏婚紗夢想城“7·24”重大火災(zāi)事故

2021年7月24日15時(shí)40分許，吉林省長春市凈月高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)李氏婚紗夢想城發(fā)生火災(zāi)事故，造成15人死亡、25人受傷，過火面積6200平方米，直接經(jīng)濟(jì)損失3700余萬元。發(fā)生原因是，李氏婚紗夢想城二層“婚禮現(xiàn)場”攝影棚上部照明線路漏電，擊穿其穿線蛇皮金屬管，引燃周圍可燃仿真植物裝飾材料所致。

主要教訓(xùn)：一是違法違規(guī)建設(shè)。李氏婚紗夢想城擅自將工業(yè)廠房改為商業(yè)用途和改擴(kuò)建，違規(guī)搭建室外彩鋼板房、封閉消防車通道；違規(guī)使用可燃保溫材料，未依法設(shè)置安全出口、疏散通道、防火分區(qū)、室內(nèi)消火栓和排煙設(shè)施；未按照國家技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)敷設(shè)電氣線路、設(shè)置配電系統(tǒng)。二是違法違規(guī)設(shè)計(jì)施工。有關(guān)單位無資質(zhì)設(shè)計(jì)、施工，未按規(guī)范設(shè)計(jì)疏散通道、防火分區(qū)、建筑構(gòu)件耐火極限和裝修材料燃燒性能等，違反消防安全強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)；施工方在明知李氏婚紗夢想城未依法辦理消防手續(xù)、不具備消防安全條件情況下進(jìn)場施工，無電氣設(shè)計(jì)圖紙，電氣施工不符合規(guī)范規(guī)定；保溫工程違規(guī)采用聚氨酯泡沫作為保溫材料，未做防火處理，致火災(zāi)發(fā)生后蔓延迅速。三是安全管理嚴(yán)重缺失。李氏婚紗夢想城未建立安全生產(chǎn)責(zé)任制，未制定安全生產(chǎn)管理制度、操作規(guī)程和事故應(yīng)急救援預(yù)案，未設(shè)置安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)、配備專職安全管理人員，未開展消防檢查和隱患排查。四是地方政府部門履職不到位。只監(jiān)督檢查經(jīng)過許可的建設(shè)項(xiàng)目，對李氏婚紗夢想城長期存在的違法改擴(kuò)建行為失察漏管；開展“兩違”清查行動(dòng)不徹底，未發(fā)現(xiàn)李氏婚紗夢想城問題隱患，排查整治有缺失；消防監(jiān)督檢查存在單人執(zhí)法，未跟蹤問題隱患整改，漏查整改事項(xiàng)，執(zhí)法不閉環(huán)。

9.青蘭高速甘肅平?jīng)龆巍?·26”重大道路交通事故

2021年7月26日14時(shí)5分，G22青蘭高速公路甘肅平?jīng)鰶艽ǘ伟l(fā)生一起大客車失控沖出路面?zhèn)确牡缆方煌ㄊ鹿?，造?3人死亡、44人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失2100余萬元。發(fā)生原因是，事故大客車駕駛?cè)擞晏煳幢３职踩旭偹俣?，駕駛技術(shù)狀況不良、行李倉超載的大客車在高速行駛中應(yīng)急操作處置不當(dāng)，導(dǎo)致車輛失控側(cè)翻。

主要教訓(xùn)：一是車輛檢測檢驗(yàn)源頭造假問題突出。2016年至2021年期間，有關(guān)車輛檢測檢驗(yàn)企業(yè)對事故車輛進(jìn)行了多次客車類型復(fù)核，均存在數(shù)據(jù)造假問題，出具的《營運(yùn)客車類型劃分及等級復(fù)核表（審查表）》嚴(yán)重失實(shí)。二是運(yùn)輸企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任嚴(yán)重不落實(shí)。事故車輛所屬企業(yè)安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)形同虛設(shè)，主要負(fù)責(zé)人長期不在企業(yè)，對承包經(jīng)營車輛只收費(fèi)、不管理，對駕駛員和從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)流于形式；與事故車輛承包經(jīng)營人利用假行駛證、嚴(yán)重失實(shí)的檢測報(bào)告等材料非法套取車輛《道路運(yùn)輸證》，編造虛假包車備案信息違規(guī)獲取旅游包車標(biāo)志牌開展包車客運(yùn)。三是地方政府有關(guān)部門安全監(jiān)管不力。交通運(yùn)輸部門對客車類型復(fù)核工作把關(guān)不嚴(yán)格，導(dǎo)致客車類型不達(dá)標(biāo)的車輛進(jìn)入旅游客運(yùn)市場；交通運(yùn)輸、公安交警部門督促重點(diǎn)運(yùn)輸企業(yè)開展安全隱患排查治理工作不到位，對企業(yè)及所屬車輛的監(jiān)管執(zhí)法存在薄弱環(huán)節(jié)；市場監(jiān)督管理部門對車輛檢測檢驗(yàn)企業(yè)多次數(shù)據(jù)造假的行為失察失管。

10.青海海北州西海煤炭開發(fā)有限責(zé)任公司柴達(dá)爾煤礦“8·14”頂板抽冒導(dǎo)致潰砂潰泥重大事故

2021年8月14日12時(shí)10分，青海省海北州西海煤炭開發(fā)有限責(zé)任公司柴達(dá)爾煤礦發(fā)生頂板抽冒導(dǎo)致潰砂潰泥事故，造成20人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失5391.02萬元。發(fā)生原因是，柴達(dá)爾煤礦+3690綜放工作面頂部疏放水不徹底，工作面出現(xiàn)異常淋水，綜采支架前多次發(fā)生局部片幫冒頂，甚至液壓支架被“壓死”、工作面被封堵，但未采取有效措施進(jìn)行治理，違章冒險(xiǎn)清淤，強(qiáng)行挑頂提架作業(yè)，導(dǎo)致頂煤抽冒，大量頂煤、渣石及水混合物呈泥石流狀迅速潰入工作面及運(yùn)輸順槽，導(dǎo)致事故發(fā)生。

主要教訓(xùn)：一是安全隱患排查治理不到位。礦井隱蔽致災(zāi)因素普查和隱患排查不到位，對地面露天采坑存在的事故隱患治理不徹底。二是違規(guī)組織生產(chǎn)作業(yè)。柴達(dá)爾煤礦拒不執(zhí)行停產(chǎn)整頓監(jiān)察指令，在有關(guān)證照被暫扣的情況下仍違法違規(guī)組織采掘作業(yè)。三是安全管理混亂。柴達(dá)爾煤礦部分工人未簽訂勞動(dòng)合同、未繳納工傷保險(xiǎn)、未參加安全培訓(xùn)即入井作業(yè)，個(gè)別工人入井不攜帶人員位置監(jiān)測標(biāo)識卡。四是上級公司未認(rèn)真履行安全管理職責(zé)。西海煤炭開發(fā)公司未果斷停止柴達(dá)爾煤礦+3690綜放工作面維修作業(yè)；青海運(yùn)輸集團(tuán)對下屬西海煤炭開發(fā)公司股份制混改后在安全管理方面存在的漏洞盲區(qū)失管失察。五是地方政府及有關(guān)部門落實(shí)安全監(jiān)管責(zé)任不力。海北州及剛察縣地方政府未認(rèn)真研究解決應(yīng)急管理部門領(lǐng)導(dǎo)班子弱化、煤礦監(jiān)管力量不足問題。

來源：應(yīng)急管理部